Comment corriger chirurgicalement l’instabilité rotulienne quand le traitement kinésithérapique seul a échoué? Les techniques sont nombreuses, parfois lourdes…
De part et d’autre de la rotule, on peut observer deux formations ligamentaires, appelées ailerons rotuliens (PFL ou Patello Fémoral Ligament).
Imaginons la tête d’un cheval, dirigée par le cavalier grâce à deux rênes; si l’on tire trop sur l’une d’entr’elles, et pas assez sur l’autre, le cheval va obliquer dans la direction de la main qui « tire trop fort »…Il en est de même pour les ailerons rotuliens: l’interne est distendu, voire rompu (souvent après une luxation), et l’externe rétracté, entrainant donc la rotule vers l’extérieur.
Voici donc la technique chirurgicale proposée:
Il s’agit de la reconstruction de l’aileron rotulien interne, ou MPFL (Medial Patello Fémoral Ligament en anglais) en utilisant un tendon musculaire, celui du demi-tendineux (gracile) accompagnée d’une libération (section) de l’aileron externe…Le chirurgien peut également compléter l’intervention par une transposition tibiale médialisée (vers l’intérieur) et/ou abaissée (si rotule haute) de la tubérosité tibiale antérieure (TTA).
Ces techniques visent donc à ce que la rotule soit bien « ré-axée » et ne « sorte » plus. Ce traitement est souvent proposé à des sujets jeunes, plutôt des jeunes filles, ce qui met l’accent sur la nécessité d’une technique « légère », avec les conséquences esthétiques les plus modérées possibles…Les résultats sur l’instabilité rotulienne sont excellents, et bien entendu, la rééducation joue un grand rôle dans la réussite de l’intervention.
DESCRIPTION DES TECHNIQUES CHIRURGICALES « en construction »
LA REEDUCATION APRES STABILISATION CHIRURGICALE DE LA ROTULE:
un protocole…
Pendant l’hospitalisation
*Premier lever avec appui immédiat autorisé , avec ou sans attelle (gardée 6 semaines), selon qu’il y ait TTA ou pas, le lendemain de l’intervention, (ou le soir si ambulatoire) ), avec les cannes anglaises.Le kiné vérifie que le patient béquille correctement.
*Obtenir au plus vite le verrouillage du genou en levant la sidération musculaire.
*Faire des co-contractions quadriceps/ischios (écrase-coussin, )
Contraction 7 secondes, relâchement 7 secondes, faire une série de 10, à répéter toutes les heures.
*Débuter la récupération articulaire en flexion: petite mobilisation auto-passive en flexion (0°/40°)… Le patient plie avec ses propres mains son genou en faisant glisser le talon sur le lit.
*Récupération de l’extension passive.
*Lutter contre l’ œdème, la douleur, favoriser le retour veineux: cryothérapie, position déclive et mouvements des chevilles.
*Conseils de sortie : éviter tout piétinement, surélever le membre inférieur opéré en position assise ou couchée, glacer régulièrement le genou.
Continuer à faire les exercices décrits plus haut.
Le patient pourra venir au cabinet du kinésithérapeute quelques jours plus tard…
De J15 (Première consultation post-opératoire), à 1 mois et demi .
*Amélioration de la trophicité : massages péri articulaires (culs-de-sac, cicatrices).
*Lutte contre la douleur et l’œdème post-opératoires : surélever sa jambe, apposition d’une poche de glace, physiothérapie…
*Etirements des rotateurs externes de hanche et des rotateurs internes du genou.
*Il faut obtenir le verrouillage parfait du genou en extension : contraction du quadriceps (écrase-coussin, co-contractions).
*travail musculaire des rotateurs externes de hanche (pelvitrochantériens) et des rotateurs internes du genou (droit interne, demi-tendineux).
*Lutter contre le flexum du genou s’il demeure …et aussi contre le recurvatum éventuel par travail excentrique des ischios et du triceps sural.
* Travail musculaire du quadriceps, mobilisation de la rotule (verticalement, en dedans, mais jamais vers l’extérieur), recentrage avec stimulations du quadriceps, débordements d’énergie, courants excito-moteurs…
*Faire en sorte que le genou plie à 90° à la fin de cette phase : mobilisation passive, activo-passive, arthromoteur si besoin est…
*Travail de la proprioceptivité (en décharge, puis debout).
*Travail de la marche, on pourra se passer des béquilles au bout d’un mois.
A partir d’un mois et demi jusqu’à 3 mois
La marche se fait à présent sans attelle, le verrouillage du genou est acquis, et la flexion atteint ou dépasse 90°.
Reprise du volant vers le 2° mois .
*Massages péri articulaires (culs-de-sac, cicatrices), mobilisation de la rotule.
*Récupération totale de la mobilité du genou : balnéothérapie éventuellement.
*Etirements des IJ, du droit antérieur…
*Récupération musculaire:
Recentrage rotulien, travail du quadriceps (résistances manuelles sus rotuliennes, travail en chaine fermée (presse horizontale, de -10 à 50° pour limiter les contraintes fémoro-patellaires, à vitesse rapide)…
Il faut bannir le travail en chaine ouverte du quadriceps, surtout en EXT (contraintes fémoro-patellaires importantes), mais adopter le travail en mode chaine fermée, entre 10° et 50° contraintes fémoro-patellaires faibles).
Renforcement des ischios jambiers (chaine ouverte-course interne, mode excentrique anti recurvatum éventuel, chaine fermée… ).
Travail des rotateurs internes du genou.
Travail du triceps (s’oppose à l’hyper pression rotulienne induite par la freination excentrique du quadriceps, par ex en descente d’escaliers).
A ce stade, en fin de 3° mois, le genou doit être sec, froid, il doit plier quasi normalement, et la marche ne doit pas poser de problème.
A partir du 3° mois: reprise progressive du sport!
Reprise de l’entraînement au 6° mois en moyenne.
Si on poursuit la rééducation :
Réathlétisation du membre inférieur, musculation sur machine isocinétique.(Penser au bilan isocinétique afin de cibler les éventuels déficit musculaires).
Stepper, vélo, presse,…natation (pas de brasse), jogging progressif.
